Анализ первопричин и 5 причин: шесть инструментов сигма для успеха в бизнесе

Анализ первопричин экономит время и деньги

Проблемы имеют неприятный способ вернуться и преследовать вас. Вы думаете, что они их решают, и, ой! они появляются снова. Проблемы в бизнесе, как прыщи на лице подростка, я думаю, или одуванчики в саду.

Но если копнуть полностью и вытащить корень одуванчика и все такое, он не вырастет снова. Итак, если мы сможем найти корень проблемы, мы сможем решить ее раз и навсегда. И обычно более глубокие решения на самом деле стоят меньше, чем более дорогие средства, которые мы пробовали.

Итак, первый шаг в создании недорогих, постоянных решений - это поиск глубокой причины или первопричины проблемы. И «Пять почему» - спрашивать, почему? пять раз - это самый простой способ!

Что может сделать анализ первопричин

Анализ первопричин может решить самые загадочные и сложные проблемы. Если мы не знаем, почему возникает проблема, мы используем анализ первопричин, чтобы разгадать загадку. Если мы думали, что исправили проблему, и она продолжает повторяться, это липкая проблема. Мы используем анализ первопричин, чтобы обнаружить настоящую, самую глубокую (первопричину) и позаботиться о ней. Тогда мы избавляемся от проблемы, и она больше не возвращается.

Анализ первопричин работает в двух направлениях

Анализ первопричин можно использовать двумя разными способами. В инженерии он используется для поиска корня одной конкретной проблемы. Зная первопричину, мы можем устранить источник неисправности один раз и навсегда. Обычно это также самое дешевое решение. Предотвращение возникновения проблемы обычно обходится дешевле, чем позволить ей произойти, а затем решать ее постфактум.

Анализ первопричин также можно использовать на уровне управления для устранения проблемы, а также предотвращения многих других проблем аналогичного характера. Наш пример показывает, как использовать анализ первопричин в обоих направлениях.

Когда мы используем анализ первопричин как для устранения проблемы, так и для устранения многих похожих проблем, мы видим огромное улучшение качества и стоимости при очень низких затратах. Но, как вы увидите, многие компании не хотят использовать анализ первопричин на уровне управления.

Автомобиль Пожар

Не то, что вы хотите, чтобы на вашем конвейере происходило!

Дэвид Шанкбоун (CC BY), через Flickr

Основные термины

Хорошая инженерия требует очень точного использования языка. Даже такие повседневные слова, как «почему», «дефект» и «ошибка», имеют точное значение. Вот термины, которые вам нужно знать.

Проблема: что-то идет не так, что приводит к появлению плохих продуктов, задержкам или отходам, что стоит нам денег.

Процесс: последовательность этапов работы, например, на конвейере или при обработке страхового возмещения.

Продукт, Результат, Выход, Результат: результат процесса или шага в процессе. Часто выходные данные одного процесса являются входными данными для следующего процесса. И конечный результат - продукт для покупателя.

Дефект: качество продукта, которое не работает, не соответствует требованиям или спецификациям заказчика.

Ошибка: недостаток в процессе, который приводит или может привести к дефекту.

Вариативность или вариация: различие в процессе или результате, которое может быть или не быть ошибкой и может или не может привести к дефекту. Если это не ошибка и не приводит к дефекту, то это приемлемый вариант.

Инжиниринг: техническая работа по определению и измерению процессов для создания продуктов.

Качественная инженерия: техническая работа по предотвращению, устранению или сокращению ошибок до приемлемого уровня, чтобы конечные продукты были либо бездефектными, либо имели приемлемо низкий уровень брака.

Причина (ошибки): различие в процессе, которое приводит к значительному различию, которое приводит к дефекту.

Почему: Какая разница (в процессе) привела к значительной разнице (ошибке), которая привела к дефекту?

Пять причин: метод анализа первопричин

Анализ первопричин начинается с рассмотрения дефекта, то есть неудачного результата процесса. Затем мы начинаем искать ошибку, то есть этап процесса, выполненный таким образом, что он вызывает дефект.

Дело в том, что ошибочные результаты отличаются от результатов, в которых работает продукт. Итак, вопрос «почему?» на самом деле означает, что именно «Какая разница в процессе приводит к разнице в результате?» Или: «Какая ошибка в процессе приводит к ошибочному результату?»

При исследовании процесса мы смотрим на входы, рабочий процесс, выходы, инструменты, методы, ресурсы и рабочую среду. Мы знаем, что иногда у нас есть неисправный выход. В таких случаях должна быть какая-то разница в рабочем процессе, или в входах, или в используемых методах, или в инструментах, ресурсах или рабочей среде. Если у нас есть разница, которая коррелирует с производством дефекта, у нас есть возможная причина. Но почему возникла эта ошибка? Чтобы выяснить это, мы спрашиваем «почему?» снова, повторяя процесс. В какой-то момент мы приходим к простому и очевидному фактору, которым можно легко управлять и изменять. Обычно это происходит в тот момент, когда мы спрашиваем «почему?» пять раз. Иногда нам нужно меньше пяти повторений вопроса «почему?» Очень редко нам нужно больше.Поэтому мы называем технику повторного исследования причин «пятью почему».

Наш пример: автомобили в огне

Мой коллега и инженер по качеству Джим Соренсен был приглашен для выполнения специального инженерного проекта, который иллюстрирует анализ первопричин. На сборочном конвейере автомобилей возникла необычная проблема: наугад машины загорались. На определенном этапе некоторые автомобили, получившие прозрачное покрытие, загоняют в печь, чтобы нагреть и расплавить лакокрасочное покрытие на кузове автомобиля. Выпечка производится в красочной печи с инфракрасным излучением и занимает около восьми минут. Рядом работали три одинаковые печи. Некоторые машины загорелись в каждой печи. Но картина выглядела совершенно случайной: в каждой печи сгорело несколько машин, и никто не мог видеть, что отличает эти машины от других машин, идущих в печь, и не могли найти разницы в том, как печь работает.

Вызвали Джима, чтобы он нашел проблему и предложил решение.

Джим провел три недели, сидя на табурете, наблюдая, как машины уходят в печь. Исходя из этого, он подтвердил то, что видели другие: в печи и в машине не было ничего другого, что объясняло, почему несколько автомобилей загорелись, а большинство - нет. Единственная подсказка заключалась в том, что все возгорания начались в одном месте, под капотом, на двигателе.

Джим начал копать глубже. Он проследил процесс сборки в обратном направлении.

На одной из станций выполнялась работа по сборке слоев капюшона. Внутренний, или нижний, слой капюшона был на месте. Сверху на капюшон рабочий накинул термоодеяло. Затем верх капюшона застегивали поверх термоодеяла. Джим заметил, что на каждом десятом одеяле был большой оранжевый крестик. Он задавался вопросом, почему?

Эти тепловые одеяла были разработаны для излучения тепла от двигателя в воздух, а также для отражения тепла солнечного света от двигателя. Так что они работали правильно, только если были установлены правой стороной вверх.

Джим проследил путь одеял до погрузочной площадки, откуда они пришли от субподрядчика, который их изготовил. Он нашел их в ящиках с пометкой: «Каждое десятое одеяло перевернуто для подсчета». На обратной стороне каждого одеяла был нарисован большой оранжевый крестик с надписью «Этой стороной вниз». Но каждое десятое одеяло было перевернуто. Вот почему Джим увидел большой оранжевый крестик на тепловом одеяле, проходившем под капотом. Все начало обретать смысл. Перевернутое тепловое одеяло будет направлять тепло духовки вниз, на двигатель. При большем нагреве двигатель может загореться.

Джим проследил за одеялами до субподрядчика. Он обнаружил, что субподрядчик поставлял одеяла в соответствии со спецификацией: в контракте не было ничего, что говорило бы, что все одеяла должны быть повернуты лицевой стороной вверх, только то, что на нижней стороне должен был быть большой оранжевый крестик на нем, что он и сделал.

Итак, вот пять причин, о которых говорит Джим:

Почему загораются эти машины, а не другие? Ответ: его не видно в духовке, где происходит процесс.
Почему не видно? Он должен быть под капотом.
В чем проблема? Что под капотом и чем он отличается? Есть тепловое одеяло, которое переворачивается примерно один раз из десяти. Это фокусирует тепло духовки на двигателе, что иногда приводит к пожару.
Почему одеяло устанавливается вверх ногами? Потому что от производителя прилетает в перевернутом виде?
Почему установщик не переворачивает его правой стороной вверх? Никто не сказал ему, что одеяло нужно положить большим оранжевым крестиком вниз.

Это приводит к довольно очевидному решению: попросите установщика одеяла убедиться, что сторона одеяла с большим оранжевым X обращена вниз, на нижней стороне капота, в сторону двигателя.

Спрашивая правильное "почему"

«Почему» может показаться простым словом, но это не так.

Есть много способов спросить "почему?" которые не дают полезного ответа.

"Почему я?" думает жертва.
«Почему Бог позволяет этому случиться?» о справедливости и в области религии, но не в области инженерии.
"Почему всегда что-то идет не так?" слишком расплывчатый и общий, чтобы быть полезным.
"Почему я это делаю?" может быть полезным вопросом, если он означает: «Какую пользу это принесет мне или моим клиентам?» Но это часть исполнительного руководства, а не управления качеством.

«Почему» в менеджменте качества очень конкретное. Какое изменение в процессе имело «значение, которое имело значение» (Грегори Бейтсон, его определение информации). Какое изменение процесса привело к возникновению дефекта? Если мы сможем ответить на этот вопрос, мы сможем изменить процесс, предотвратить ошибку и устранить дефект.

На самом деле решение не так просто, как кажется. Сказать установщику недостаточно. Письменная Стандартная операционная процедура для этой работы должна быть переписана. В противном случае проблема повторится, если на эту конкретную работу возьмется новый сотрудник.

Есть и другое решение. Мы могли бы переписать контракт с субподрядчиком одеял, требуя, чтобы он доставил все одеяла правильной стороной вверх. Ему пришлось бы придумать другой метод подсчета, но это его проблема.

На самом деле, вероятно, было бы лучше применить оба решения. Это делает все, что мы можем сделать, чтобы снизить вероятность повторения проблемы. И подобные проблемы, как правило, возвращаются и преследуют нас.

Тайна, которая остается

Если бы перевернутое одеяло было единственной причиной пожаров, то загорелась бы одна машина из десяти. Но этого не произошло. Почему нет?

Ответ оказался в том, что повышенное тепло от перевернутого одеяла нагревает двигатель. Но он только нагрел его настолько, чтобы вызвать пожар, если также присутствовала какая-то другая разница.

Более глубокий взгляд показал, что на верхней части двигателя находится жгут проводов, пучок электрических проводов, обслуживающих различные функции автомобиля. В зависимости от различных добавленных функций использовались разные ремни безопасности. Только ремни безопасности, которые проходили прямо над двигателем, ближе всего к капоту, подвергались опасности возгорания. И у некоторых из этих жгутов были проблемы только с плавлением проволоки, а не видимого возгорания. Фактически, производитель выследил эти автомобили и заменил проводку до того, как они были проданы.

Итак, загорелись только автомобили:

Прозрачное покрытие (чтобы в духовку пошли)
Определенный жгут проводов (с проводами рядом с капотом, которые могут загореться)
Невидимое перевернутое тепловое одеяло, запечатанное внутри капюшона.

Жгут проводов и прозрачное покрытие были стандартными вариантами. Дефектом было только перевернутое тепловое одеяло. Таким образом, предотвращение этой одной ошибки - перевернутой установки теплового одеяла - предотвратило возгорание автомобилей или оплавление проводов.

Сборочные линии за годы

Диорама конвейера Model T. Автомобили Ford модели Т производились с 1908 по 1927 год, и, насколько мне известно, пожаров не было.

1/3

Конец нашей истории

Джим вернул результаты своего анализа нанявшему его операционному менеджеру. Операционный менеджер сказал: «Кто в этом виноват?»

Ответ был довольно ясным, хотя Джим этого не сказал. Ответ был: «Ваша вина, сэр». Только диспетчер операций может знать достаточно о потоке всех операций, чтобы убедиться, что выходные данные одного процесса являются правильными входными данными для следующего процесса.

Обратите внимание, что менеджер задал неправильный вопрос. Он не спрашивал: «Почему?» Он спросил: «Кто? Кто в этом виноват? »

Теперь мы отправимся в воображаемое путешествие. Что, если бы менеджер задал правильный вопрос: почему на моем предприятии возникают подобные проблемы? Это положит начало анализу первопричин управления.

Пять причин для менеджмента

Вот так:

Почему у нас возникали случайные пожары без видимой причины? Потому что мы не знали деталей нашего собственного процесса.
Почему мы не знали деталей нашего собственного процесса? Потому что рабочие места не были определены с достаточной точностью, и работникам не давали возможности, когда им говорили, почему они делают то, что они делают, и не говорили полностью правильно, как это делать.
Почему так случилось? Потому что мы делали предположения, вместо того, чтобы тщательно документировать процедуры на инженерном уровне ясным и осознанным образом.
Почему мы делали предположения? Потому что мы действуем в среде, где обвиняют, когда старший человек спрашивает: «Кто виноват?»
Почему старший менеджер думает виноватым? Потому что корпоративная культура ориентирована на обвинение, а не на искреннее понимание. С искренним пониманием цели мы могли бы сотрудничать как одна команда. Каждый работник мог знать, как должна выполняться работа, и обязательно делать ее правильно. У нас были бы прозрачные процессы, и мы увидели бы, почему дефекты возникают намного легче. У нас будет возможность заранее задавать вопросы о вариативности процесса, вместо того, чтобы выполнять свою работу механическим способом.

На уровне руководства «5 причин почему» последовательно демонстрируют, что четко определенные, повторяемые процессы - это начало эффективных операций, обеспечивающих высококачественные результаты при низких затратах.

Мы идем дальше, работая в команде над постоянным улучшением. Независимо от того, рассматриваем ли мы это как внедрение шести сигм в организации или как расширение возможностей с помощью модели зрелости возможностей (CMM), в любом случае мы улучшаем операции, интегрируя мудрость того, что изначально называлось Total Quality Management (TQM), в наше управление операциями..