Расшифровка отчетов о вскрытии

Как отмечает эта картина из 1632 года, вскрытия трупов продолжались сотни лет.

Рембрандт, фотография PD, через WikiMedia Commons

Вскрытие и медицинская транскрипция

Каждая медицинская специальность имеет свой «обычный» набор словарных слов, хотя между специальностями может быть некоторое совпадение. Например, можно было бы ожидать найти хотя бы часть терминологии кардиологии в легочной медицине просто потому, что довольно часто механика тела взаимосвязана с обеими системами. Между этими двумя системами тела также может быть некоторая взаимосвязь, когда речь идет о сердце и состояниях, влияющих на этот орган.

Вскрытие - это одна из областей клинической медицины, в которой непрофессиональный МП может найти несколько камней преткновения. Хотя терминологию этой специальности можно найти в разделах патологии некоторых медицинских словарей, терминология может быть очень сложной при попытке выучить «жаргон» вскрытия.

Этот автор, как онлайн-инструктор по медицинской терминологии, обнаружил, что очень неприятно направлять студентов к надежным ресурсам, специально предназначенным для расшифровки отчетов о вскрытии. Некоторые службы транскрипции предлагают стажировки по этой высокотехнологичной специальности медицины, которая большинством считается материалом второго уровня.

Понимание целей вскрытия и языка медицины, окружающего его, имеет большое значение для подготовки студентов и MT к расшифровке отчетов. Вопреки представлениям большинства людей, вскрытия не всегда одинаковы.

Типы вскрытия

В основном есть два разных типа вскрытия, каждое из которых может быть выполнено сокращенным или обширным способом. Эти два типа различаются, потому что разные обстоятельства смерти.

Клиническое вскрытие. T его является своего рода аутопсия, когда кто - то умирает в больнице, и возникает вопрос о причине смерти. Например, пациент, который, казалось бы, был в порядке и выздоравливал после операции, но внезапно у него остановка сердца и он умирает. Результатом является «вероятно» тромбоэмболия легочной артерии, но для подтверждения этого необходимо провести вскрытие.

Судебно-медицинское вскрытие. T его является своего рода аутопсия на неустановленного лица найден мертвым в лесу, идентифицированный человек нашли через три дня после того, как он или она умерла в своем доме, или вид аутопсия на колющие потерпевшего или огнестрельной жертвы. Детали вскрытия обычно очень тщательные и могут также включать доказательства, принесенные с телом, такие как личные вещи или вещи, найденные на месте преступления. Доказательства и способ смерти могут использоваться в качестве обоснования в уголовных делах и должны быть тщательно задокументированы.

Что говорят нам вскрытия

Проще говоря, вскрытие дает нам следующую информацию:

Что. Что убило человека
Когда. Когда умер человек - сегодня или на прошлой неделе?
Зачем. Были ли травмы или состояния?

Способ смерти также имеет большое значение и всегда является одним из следующих:

Натуральный
Случайный
Убийство
Самоубийство
Неопределенный

На этом масляном холсте 1890 года изображено вскрытие.

Э. Симонет, PD-Art, через Wikimedia Commons

Анатомия отчета о вскрытии

Сегодня большинство отчетов о вскрытии имеют определенный формат. Этот формат может различаться в зависимости от учреждения, но в основном они содержат относительно одинаковый базовый набор информации.

Здесь также следует отметить, что судмедэксперты могут проводить вскрытия (и обычно это делают), но коронеры также могут их проводить. В отличие от судебно-медицинских экспертов (которые обычно являются врачами с опытом работы в области судебной патологии), коронеры могут быть механиком местной заправочной станции в сельской местности с медицинским образованием, но не врачом. Большинство коронеров - врачи, но в некоторых случаях вскрытие поручают тому, кто имеет другую постоянную работу. Их отчеты, конечно, вероятно, будут менее техническими, чем скажет судмедэксперт в Нью-Йорке.

Основные компоненты отчета о вскрытии (большинство из них будет частью каждого отчета):

Лицевая сторона вскрытия. Общая информация, например, причина смерти.
Историческое резюме. Подробная информация о том, что произошло до смерти человека.
Тип экзамена, дата, время, место, ассистенты и участники. Особенности экзамена.
Презентации, одежда, личные вещи, сопутствующие товары. Как прибыло тело.
Доказательства медицинского вмешательства. Интубация, дефибрилляция, кардиоверсия и т. Д.
Посмертные изменения. Трупное окоченение, трупное тело, гниение и т. Д.
Посмертные исследования изображений. КТ или МРТ для определения необходимости вскрытия.
Идентификация. Шрамы, татуировки, хирургические шрамы, рост, вес и т. Д.
Доказательства травмы. Огнестрельные ранения, ножевые ранения, переломы костей и т. Д.
Внешний осмотр. Состояние тела (что влияет на организацию похорон).
Внутренний осмотр. Осмотр органов на наличие признаков болезней, травм и т. Д.
Список кассет для гистологии и описания под микроскопом. Пробы взяты и зарегистрированы.
Токсикология, результаты лабораторных и дополнительных процедур. Лаборатории работают, чтобы определить результаты
Патологические диагнозы. Диагностика организована по анатомической системе.
Резюме и комментарии. Сопоставляет все вышеперечисленное и определяет причину смерти
Заявление о причине смерти. Включает выводы лицевой стороны и определяет основную причину.

Заголовки второго уровня для внешнего экзамена

Некоторые отчеты будут разбиты по заголовкам, указанным ниже, для более четкого определения результатов внешней экспертизы. Обычно они чаще встречаются при судебно-медицинских вскрытиях.

Общие: изменение цвета, запах, увлажнение, телосложение и распределение волос.
Голова: находки на коже черепа, лбу, носовой полости, рту и т. Д.
Шея: образования, шрамы, ссадины, ушибы, следы от лигатуры.
Туловище: грудь, гениталии, паховые области, торс спереди и сзади, ягодицы.
Верхние конечности: локти, запястья, предплечья, пальцы рук.
Нижние конечности: бедра, колени, ноги, лодыжки, ступни и пальцы ног.
Доказательства травмы: подробные данные о внешних травмах или отсутствии травмы
Резюме: общие результаты внешнего осмотра

Заголовки второго уровня для внутреннего экзамена

Аналогичным образом, иногда при более тщательных вскрытиях внутреннее обследование будет разбито на заголовки, чтобы упростить организационное оформление результатов.

Торс: описание органов / тканей таза, брюшной полости, грудной клетки (см. Ниже).
Голова: описание мозга, твердой мозговой оболочки, кожи головы, черепа и т. Д.
Шея и глотка: описание сосудов шеи, языка, глотки и т. Д.
Позвоночник и спинной мозг: описание спинного и спинного мозга при необходимости.
Дополнительная диссекция: описание определенных областей, таких как плацента или мышца.

Из-за большого размера / категории туловища могут быть так называемые заголовки третьего уровня только для торса, такие как:

Метод потрошения / рассечения: как были удалены органы.
Стенка грудной клетки, стенки и полости живота: ребра, брюшная полость и т. Д.
Вес органа: сколько весил каждый орган в граммах.
Сердечно-сосудистая система: описание сердца и сосудов.
Дыхательная система: описание легких, диафрагм и т. Д.
Пищеварительная система: описание от желудка до ануса.
Гепатобилиарная система: описание таких органов, как печень, желчный пузырь и т. Д.
Ретикулоэндотелиальная система: описание лимфатических узлов, селезенки, костного мозга и т. Д.
Мочеполовая система: описание мочевого пузыря, почек, репродуктивных органов и т. Д.
Эндокринная система: описание щитовидной, паращитовидной, надпочечников и т. Д.

Важность отчета о вскрытии

По какой бы причине вскрытие не было сочтено необходимым, отчет о вскрытии является важной и последней информацией в жизни человека. Вскрытие трупов может проводиться по многим причинам, и хотя большинство MT находят расшифровку отчетов о вскрытии довольно удручающей, этот конкретный отчет из медицинских карт выполняет очень важную функцию в современном медицинском сообществе.

Обратите внимание на эти моменты:

Не всех, кто умирает в больнице, проводят вскрытие: этого требует возобновленная причина.
Вскрытие может обеспечить закрытие семьи, когда кто-то внезапно умирает.
Судебно-медицинская экспертиза может определить множество факторов: самоубийство или убийство.
Состояние здоровья или травмы часто неизвестны, но обнаруживаются при вскрытии.
Медицинское исследование напрямую зависит от вскрытия.

Что МТ должны знать об отчетах о вскрытии

В дополнение к подробному форматированию, как указано выше, медицинский транскрипционист должен знать об этих необходимых активах при вводе отчетов о вскрытии:

Необходимы сильные знания или исследовательские способности в области анатомии и физиологии.
Необходимы терминологические ресурсы патологической медицины.
Образцы отчетов о вскрытии очень помогают в понимании терминов.
Знание токсикологии и / или лабораторных условий очень полезно.
Точно так же знание терминологии радиологии является большим плюсом.

Вначале, особенно когда он только что закончил школу, МП может не справиться с набором отчетов о вскрытии. Опять же, следует отметить, что транскрипция аутопсии рассматривается в соответствии с большинством критериев Уровня 2 (как определено AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity), что означает, что это более сложный материал, выходящий за рамки обычных возможностей начинающих MT.

При этом, при условии усердия и адекватных ресурсов и образцов, большинство МП могут усвоить этот специализированный язык медицины. Однако для того, чтобы стать квалифицированным специалистом в этой области медицинской транскрипции, требуется много исследований и постоянное воздействие.

Для технических специалистов очень полезно найти надежные и надежные терминологические ресурсы. Еще одно дополнение к обучению - это просмотр видео и презентаций из надежных источников.

В любой ситуации с медицинской транскрипцией стандартное правило - продолжать учиться, думать и, самое главное, продолжать исследования, и со временем это станет легче. Особенно в такой технической сфере, как вскрытие, очень нужны квалифицированные специалисты.

Виртуальное вскрытие

Посмотрите видео ниже, чтобы узнать, как визуализация может помочь в процессе вскрытия.

Оглавление: